Anomalías genéticas numéricas
Lo que se considera genéticamente normal en los seres humanos es que portemos 46 cromosomas, es decir, dos pares de 23, cada uno de los mismos heredado de nuestros padres. Hay 22 que están numerados a partir del 1, mientras que el vigesimotercero es el denominado sexual, que se representa por XX para las mujeres y XY para los varones. Las alteraciones en dicho número implican distintos síndromes, trastornos y enfermedades con diferentes consecuencias. También se reporta que entre el 15 y el 20% de las concepciones terminan en aborto debido a anomalías cromosómicas.
En general, la carencia completa de alguno de los 46 hace que el nacimiento sea prácticamente imposible. A ello se lo llama monosomía. Cuando esta es parcial, en algunos casos el ser en gestación puede completarla y nacer, tal como ocurre con las mujeres que porten una sola copia completa de uno de los X y una parte con faltante en el segundo, lo que da como consecuencia el denominado Síndrome de Turner. La carencia de ese mismo cromosoma en varones lleva a que su sobrevida sea inviable, ya que todos necesitamos portar un X completo.
Por su parte, algunos de los embriones que poseen una sola copia plena del cromosoma 5 y otra incompleta del mismo también logran nacer (aproximadamente, el 1% de ellos). Se trata de lo que se conoce como Síndrome del Llanto del Gato o de Lejeune.
En ambos casos, si bien las consecuencias varían entre sus portadores, las mismas son muy serias, generalmente.
También puede ocurrir que se porten más que los 46 cromosomas de rigor, como ocurre en las tetrasomías (cuatro copias, en lugar de dos), así sucede en el rarísimo Síndrome de XXXX-48 (apenas 100 casos en el mundo, todas mujeres), el del Ojo del Gato (tri o tetrasomía parcial del 22), el de Pallister-Killian (cromosoma 12), la denominada 18p (2 brazos largos y 4 cortos, en lugar de 2) y la del 9p (similar a la anterior), todas ellas con escasa representación.
Por su parte, las trisomías (tres copias totales o parciales) son mucho más frecuentes y algunas de ellas con mayor viabilidad. Entre aquellas que suelen producir abortos espontáneos más corrientemente se hallan las de los cromosomas 16, 22, 15, 21 y 13, en orden de ocurrencia.
La que tiene un mejor pronóstico de llegada a término es la del cromosoma 21, la más frecuente de todas, es decir, el Síndrome de Down, sea la misma total o parcial. Las que le siguen, aunque de lejos son la 13 (Síndrome de Patau) y la 18 a secas (Síndrome de Edwards), objeto de nuestro interés. Son las únicas tres en las cuales la afectación completa de todas las células permite que algunos de los embarazos lleguen a término.
Otras todavía menos frecuentes son las de los cromosomas 8, 9 y 22, mientras que las sexuales son un poco menos raras, como el Síndrome del Triple X, el de Klinefelter (XXY, que también puede extenderse a XXXY y hasta XXXXY) y el de Jakob (XYY en varones, prácticamente asintomático).
Trisomía 18, la segunda más común
Descripta por primera vez por Edwards y Patau en 1960, es la más corriente después de la 21, aunque mucho menos numerosa que esta, ya que el Síndrome de Down tiene una prevalencia estimada de alrededor de 1 de cada 691 nacidos vivos, mientras que en el de Edwards la ocurrencia es casi diez veces menor, puesto que las estimaciones apuntan a que 1 de cada 6.000 lo portan.
Se presenta en tres tipos: el tercer cromosoma en todas y cada una de las células, en forma de mosaico (una copia solamente en algunas) y por translocación, que implica que una parte del mismo se halla adosada a él o a otro cromosoma. En la inmensa mayoría de los pacientes se da la primera condición (algo más del 95%).
Es genético pero no hereditario, es decir que usualmente los padres no lo transmiten a sus hijos, sino que se debe a que el espermatozoide o el óvulo aportados presentan una mutación de novo, en el caso de la trisomía completa, o se produce una disrupción posterior en algún momento de la división celular, lo que da como consecuencia el mosaicismo. Por lo tanto, los progenitores no son culpables ni por acción ni por omisión de esta alteración comosómica, sino que la misma se debe al azar, por cuestiones que se desconocen, como ocurre con la mayor parte de los problemas genéticos. Es por eso mismo que no existe forma de prevenir las mutaciones. Muy raramente madre o padre portan lo que se denomina traslocación equilibrada (cuando una región comosómica cambia de posición en el genoma, pero sin pérdidas de material genético) y pueden inducir la trisomía 18 en algunos de sus hijos.
A su vez, se señala que afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones, en una proporción de 3 a 1, ello como consecuencia de que existe una menor tendencia al aborto espontáneo entre ellas que en ellos. De todas maneras, la interrupción se da en una proporción que ronda el 90%.
Como sucede con las demás trisomías, la mayor edad materna aumenta exponencialmente el riesgo (para 35 años, 1 de cada 2.500; a los 43, 1 cada 500), aunque la mayoría de los casos se da en mujeres con edad gestacional óptima.
Signos y síntomas
Las consecuencias de portar esta trisomía, aunque tienen una gran variedad entre sujeto y sujeto, suelen ser serias. Generalmente, aquellas provenientes del mosaicismo tienden a ser menos severas, lo que normalmente depende del número de células afectadas, aunque no siempre es así.
Algunos de los signos prenatales que muestran que algo no funciona como debiera son la constatación de actividad fetal débil, existencia de cantidad anormalmente superior de líquido amniótico (polihidramnios), placenta de dimensiones reducidas, tamaño pequeño del feto y la presencia de una única arteria fetal. Lo corriente es que el cordón umbilical contenga una vena y dos arterias. Que exista solamente una implica riesgo de cromosomopatía, una de las más usuales es la del Síndrome de Edwards. Muchos de ellos nacen tardíamente.
Las señales que se observan en los primeros meses de vida son los problemas en la alimentación, incluyendo la succión pobre, así como un nacimiento con muy bajo peso (menos de 2,500 kilos), con escasa ganancia posterior, un crecimiento pobre, algunas malformaciones en la cabeza y en el rostro, mientras que son frecuentes las anomalías observables en manos (tendencia a presentar puños cerrados, con dificultad para abrirlos y dedos superpuestos) y pies, entre otras. Asimismo, algunos de ellos nacen con un número superior de dedos de manos y/o pies (polidactilia) o fusión de dos o más de los mismos (sindactilia), más corrientemente solamente a través de la piel, pero en otros casos por la unión de los huesos.
Los exámenes clínicos muestran muchas otras anomalías de diferente entidad.
Entre las craneofaciales, el tamaño de la boca suele ser pequeño, con mandíbula inferior de menor entidad que lo normal, paladar en forma de bóveda y a veces hendido, labio leporino, cuello corto, cabeza de escasas dimensiones (microcefalia), con apariencia larga y muy delgada (dolicocefalia), orejas con formas extrañas e inserción baja, nariz volcada hacia arriba, además de defectos oculares, entre los cuales pueden concurrir cataratas, un agujero o defecto del iris (coloboma), opacidad de la córnea, microftalmia (incorrecto desarrollo de os ojos), estrabismo, nistagmo (movimiento rápido de los ojos involuntario), fisuras palpebrales cortas (dificultades para cerrar los ojos completamente), ojos muy separados y otras.
Pero no son las únicas, ni las más importantes, ya que el 90% de los nacidos presenta cardiopatías congénitas, entre otras, la comunicación interventricular, que implica que las dos cavidades superiores del corazón están comunicadas por un orificio en el tabique que las separa, lo que puede producir daños a dicho órgano. La coartación de la aorta, es decir, el estrechamiento de la principal arteria del cuerpo humano, también puede tener consecuencias serias, como tensión arterial elevada, respiración dificultosa, problemas de crecimiento y más.
A su vez, la transposición de las dos grandes arterias (es decir, se hallan intercambiadas), la pulmonar y la aorta, implica una serie de dificultades que, de no tratarse, conducen a la muerte en un plazo de apenas unos pocos meses.
La estenosis pulmonar, o sea, el estrechamiento de la válvula que conecta el corazón con las arterias pulmonares, es muy frecuente y conduce a que el sujeto experimente fatiga, falta de aire, dolores en el pecho y desmayos, así como infecciones cardíacas, arritmia, engrosamiento de las paredes e insuficiencia, principalmente. Puede conducir a la muerte súbita.
Otro también riesgoso es el llamado conducto arterioso persistente. Mientras se encuentra en el seno materno, existe un vaso sanguíneo adicional alrededor de los pulmones del bebé que se cierra a los pocos días de nacer. Este conducto ayuda a mantener dichos órganos, ya que no se utilizan para la provisión de oxígeno hasta el nacimiento. Si persiste, conlleva que se mezcle sangre rica en dicho gas con otra empobrecida, haciendo que fluya demasiada sangre hacia los pulmones y que aumente peligrosamente la presión sanguínea en las arterias pulmonares.
La acumulación de grasa bajo la piel es un signo reiterado en distintos pacientes, así como el bajo tono muscular seguido de su opuesto, la rigidez de los músculos debida a temblores o convulsiones, las mamilas hipoplásicas y/o muy separadas entre sí y el hirsutismo en frente y espalda. Las hernias umbilicales y las inguinales son otros síntomas bastante habituales. Otro tanto ocurre con los pliegues cutáneos redundantes, especialmente en la nuca y alrededor de los ojos.
Otros órganos que presentan problemas son los riñones, ya que en algunos pacientes adoptan la forma de herradura, se encuentran en lugares distintos de los normales (más arriba, abajo o a los costados de su ubicación corriente, que es a la altura de la cintura, a ambos lados de la columna), suele haber hidronefrosis (inflamación del órgano por acumulación de orina) y también puede ocurrir que alojen quistes.
Asimismo, el tracto gastrointestinal es posible que sea objeto de malformaciones, las que incluyen atresia anal (falta de ano o forma alterada), fijación incompleta del colon y ano adelantado.
La audición presenta alteraciones, con distintas perturbaciones anatómicas del oído, por lo que la respuesta a los sonidos ambientales suele se pobre e incluso hay sujetos con distinto grado de sordera.
El esqueleto también es objeto de trastornos de diversa índole, tales como esternón corto, pelvis de pequeña dimensión, luxación de cadera, escoliosis, desarrollo incompleto de algunas vértebras y fusión de dos o más de ellas.
Con menor frecuencia se observan en estos pacientes artrogriposis (afecciones poco usuales que causan rigidez en las articulaciones, provocan limitaciones en la capacidad motriz y causan un desarrollo muscular menor al que se considera normal), espina bífida, anencefalia (defecto de nacimiento grave que consiste en el nacimiento con carencia de partes del cráneo y del encéfalo), holoprosencefalia (el cerebro no se divide en dos hemisferios y tampoco lo hacen los ventrículos, con distinto rango de gravedad según el grado de fusión) y onfalocele (defecto de nacimiento de la pared abdominal por el cual el intestino, el hígado u otros órganos salen por el ombligo, cubiertos por un saco delgado transparente).
En estos pacientes se observa una proclividad mayor que la de la población general de contraer cáncer de riñón y de hígado.
En los varones, es frecuente que no se produzca el descenso de los testículos.
A su vez, prácticamente la totalidad de los diagnosticados con la trisomía 18 porta discapacidad intelectual de consideración. Se ha reportado que pacientes de 8 años presentan una edad mental de no más de 6 meses. Aunque ello no es tan profundo en todos los casos, se constata que la mayoría tiene problemas en ese sentido.
Como puede observarse, la lista de consecuencias es larguísima, sobre todo teniendo en cuenta que solamente se mencionan las más corrientes. No es que todas ellas estén presentes al mismo tiempo, sino que las diferentes combinaciones de ellos dan cuenta de las diferencias de estado en cada paciente.
La detección
Algunas pruebas prenatales corrientes, como las ecografías, pueden mostrar signos que sugieran la presencia de esta trisomía. Para confirmar o descartar su existencia suele recurrirse como primera línea a la prueba de cribado prenatal no invasiva tomando sangre materna, aunque, a diferencia de lo que ocurre ante su utilización para el Síndrome de Down, sus resultados no tienen similar consistencia, por lo que en muchas ocasiones se utiliza alguno de los tests invasivos, es decir, la biopsia de las vellosidades coriónicas o el estudio genético de las muestras obtenidas por amniocentesis. Este último es más efectivo, ya que en algunos casos de mosaicismo la presencia del tercer cromosoma solamente se halla en la placenta, pero no puede detectarse en el feto. Normalmente, las exploraciones se realizan entre las semanas 10 y 14. Los escaneos por ultrasonido permiten realizar una traslucencia nucal (otra forma de detección), que mide el fluido acumulado en la parte posterior de la cabeza del por nacer, así como se monitorea por el mismo medio el crecimiento del mismo en la semana 20.
Ninguna de estas pruebas puede determinar cuál de los tres tipos de Síndrome de Edwards portará el bebé.
Una vez nacida la niña o el niño, además de los múltiples síntomas que pueden presentar, la confirmación de la trisomía se efectúa por el simple análisis de una muestra de sangre del propio paciente.
Tratamiento
Como ocurre con tantas otras condiciones de origen genético el síndrome no tiene cura, sino que su tratamiento apunta a dos cuestiones principales: mantener con vida al sujeto y paliar los síntomas que presente.
Dada la enorme cantidad de consecuencias que pueden portar, las intervenciones son muy variadas, las que van desde terapias de tipo ocupacional y fisioterapia, pasando por medicamentos de distinta clase y hasta cirugías de diverso tenor (las más frecuentes son aquellas destinadas a corregir los defectos cardíacos). Es habitual que se requieran ayudas respecto de la alimentación, como la colocación de tubos nasogástricos o la provisión de sondas a través de la piel y la pared del estómago para que los nutrientes lleguen a dicho órgano (gastrostomía). En aquellos con problemas de respiración, se necesita aplicar oxigenoterapia u otro tipo de intervenciones para paliarlos.
La atención de estos pacientes requieren la intervención de distintos especialistas para atacar los diferentes cuadros existentes.
En conclusión
Si bien la trisomía 18 no es necesariamente fatal, aun en aquellos que logran evitar el aborto espontáneo la sobrevida del 90% de los mismos no llega más allá del primer año. Otros alcanzan la adolescencia y un número menor alcanza la adultez, casi todos los de más larga vida presentan la forma de mosaico. Las complicaciones mortales más usuales son las cardíacas, las renales, las neurológicas y las consecuencias de distintas infecciones.
Por lo que se aprecia respecto de la cantidad de acechanzas y la necesidad de múltiples intervenciones profesionales, los monitoreos constantes requeridos por las distintas consecuencias y los niveles de involucramiento parental que se necesitan, también es importante que se atienda al bienestar de aquellas personas más cercanas. Además de terapias psicológicas, compartir experiencias con otros en similar situación puede ser de mucha ayuda.
Fuentes de consulta:
– https://baptisthealth.net/baptist-health-news/es/los-trastornos-de-las-cromosomas-que-es-una-trisomia/
– https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=trisomy-13-and-18-90-P05528
– https://rarediseases.org/rare-diseases/trisomy-18-syndrome/
– https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php’lng=ES&data_id=339&Disease_Disease_Search_diseaseType=ORPHA&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=3380&Disease(s)/group%20of%20 diseases=Edwards-syndrome&title=Edwards-syndrome&search=Disease_Search_Simple
– https://www.healthdirect.gov.au/edwards-syndrome-trisomy-18
– https://www.nhs.uk/conditions/edwards-syndrome/
– https://msdh.ms.gov/msdhsite/_static/resources/14810.pdf
– https://www.analesdepediatria.org/es-tratamiento-rehabilitador-del-paciente-con-articulo-S1695403308700821
– http://www.aamade.com/casos-clinicos/sindrome-de-ed wards.html
– https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional/pediatr%C3%ADa/anomal%C3%ADas-cromos%C3%B3micas-y-g%C3%A9nicas/trisom%C3%ADa-18
– https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001661.htm
– https://elcisne.org/sindrome-de-edwards-incompatible-con-la-vida/
