Ambos trastornos tienen puntos en común, pero al mismo tiempo diferencias, así como también es posible que concurran en un mismo sujeto. Es por ello que el diagnóstico puede resultar erróneo y/o tardío. Se trata de dos condiciones que tienen una amplia incidencia en el tejido social y que dificultan la interacción social de sus portadores en prácticamente todas sus dimensiones, por lo cual resulta imperativo distinguirlos para poder tomar el mejor camino posible para que mejore la calidad de vida de los implicados.
Palabras de apertura
Para los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de los EE.UU.: “Los trastornos del espectro autista (TEA) son discapacidades del desarrollo causadas por diferencias en el cerebro. Las personas con TEA con frecuencia tienen problemas con la comunicación y la interacción sociales, y conductas o intereses restrictivos o repetitivos. Las personas con TEA también podrían tener maneras distintas de aprender, moverse o prestar atención. Es importante señalar que algunas personas sin TEA también podrían tener algunos de estos síntomas. Sin embargo, en las personas con TEA, estas características pueden dificultar mucho la vida”1.
Por su parte, el Consenso sobre el Diagnóstico y Tratamiento de Personas con Trastorno del Espectro Autista de Argentina, de agosto de 2019, lo define en términos similares: “El Trastorno del Espectro Autista (TEA) se refiere a una afección del neurodesarrollo definido por una serie de características del comportamiento. De acuerdo al DSM-5, el TEA presenta como manifestaciones centrales, alteraciones en la comunicación y en las interacciones sociales, junto a otras características como comportamientos repetitivos, restringidos y estereotipados, generalmente con un impacto de por vida. Las manifestaciones son muy variables entre individuos y a través del tiempo, acorde al crecimiento y maduración de las personas”2.
A partir del crecimiento exponencial de casos que se ha verificado en los últimos años y la divulgación de sus consecuencias, la sintomatología de las múltiples y diversas formas de lo que corrientemente se menciona bajo el nombre global de autismo resulta ampliamente conocida por buena parte de la sociedad. No ocurre lo mismo en lo que respecta al Trastorno de Personalidad Límite (TPL), el cual muchas veces se confunde con otras condiciones que tienen algunos aspectos en común, incluidas algunas expresiones de los TEA, por lo que a continuación se procederá a realizar una breve descripción del mismo, para luego analizar las similitudes y las diferencias entre ambos denominados trastornos.
Los límites del trastorno
El DSM-53 lo ubica entre los Trastornos de la Personalidad, más precisamente en el Grupo B, que también contiene a otros tres, en el punto 301.83 (F60.3), caracterizándolo del siguiente modo:
“Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves”.
Trayendo las definiciones a un nivel más llano, el Trastorno Límite de la Personalidad, también nombrado como Borderline, Trastorno Limítrofe o Trastorno Fronterizo, es un trastorno de la salud mental que tiene un impacto importante en la forma en que el sujeto piensa acerca de sí mismo y de los demás, lo que influye negativamente en su vida de relación, impactando en todas las instancias de la misma.
Los síntomas principales son variados. Muchos de los individuos tienen sentimientos de abandono, lo que les provoca cuadros intensos de miedo y estallidos de ira ante episodios nimios, tales como que alguien significativo llegue tarde a una cita.
También se verifica que suelen cambiar su apreciación de los demás abruptamente y en forma drástica, por lo cual una persona muy estimada puede pasar a ser odiada sin que medie ofensa o acto alguno que lo justifique, simplemente por considerar que el otro no se ocupa suficientemente. Esto muestra que el pasaje de la idealización a la devaluación se debe a la existencia de un pensamiento bipolar, sin matices, en el cual se pasa del blanco al negro y viceversa, sin que exista la gama de los grises.
El fuerte de estos sujetos no pasa por el control apropiado de la ira, por lo que sus enojos aparecen como disruptivos, volcánicos y desproporcionados o incluso carentes de motivación. Es frecuente que tras esos episodios se muestren avergonzados y culpables, lo que mina su autoestima y refuerza la sensación de maldad que los acompaña.
La percepción de sí mismos tampoco es estable, sino que suele oscilar de un estado por demás positivo a uno negativo muy bruscamente. Eso se refleja en los cambios de actitud, de objetivos, de valores, de opiniones, de intereses, en la valoración de los amigos, etc.
Los cambios en los estados de ánimo, como la disforia (comprende emociones desagradables y/o molestas), la irritabilidad, la ansiedad y otros, no perduran, ya que solamente persisten durante algunas horas y es muy poco frecuente que continúen más allá de unos pocos días.
Otra característica que suele estar presente es una tendencia a sabotearse a sí mismos cuando se encuentran próximos a alcanzar alguna meta, como, por ejemplo, abandonar los estudios ante la inminencia de la graduación o realizar acciones que destruyan relaciones prometedoras.
La tendencia a la autolesión tiene distintas formas de manifestarse, tal como lo señala escuetamente el DSM-5. Apostar desmedidamente, participar en relaciones sexuales sin protección alguna, darse atracones con comida (un estudio habla de un 53,8% de los sujetos), conducir sin las debidas precauciones, gastar dinero más allá de las posibilidades y hasta consumir sustancias tales como drogas o alcohol son algunas de las maneras en que los TPL se patentizan, y también a través de comportamientos suicidas, de gestos agresivos, de amenazas y autolesiones, las que en algunos casos pueden tener una intención autopunitiva por lo que ellos consideran sus comportamientos malvados o los ayuda a distraerse de las sensaciones que los abruman. Pese a que estas conductas que tienden a la autodestrucción no implican necesariamente la intención de acabar con la propia vida, se estima que el riesgo de suicidio sería 40 veces mayor que el del resto de la población y que entre el 8 y el 10% de estos pacientes muere por esta vía.
Existen afirmaciones contradictorias respecto de si afecta más a un género que a otros. Por un lado, se estima que es más frecuente en mujeres y en personas no binarias, mientras que para otros especialistas no existirían diferencias, aunque los varones serían mucho más reacios a la consulta, lo que daría cuenta de su menor prevalencia. Tampoco hay acuerdo acerca de la población portadora, dado que las investigaciones consideran un amplio rango, el cual abarca desde el 1,4% de la población hasta el 5,9%.
Como sucede cuando en realidad no se conoce una causa valedera, se atribuye este trastorno a factores genéticos, hereditarios, estructurales y funcionales del cerebro y sociales, existiendo cierto consenso en que los abandonos reales en niñez o adolescencia, la vida familiar conflictiva o disociada, los problemas de comunicación en la familia y los abusos de tipo sexual, físico y emocional constituyen los principales factores de riesgo.
La evaluación se realiza con diferentes técnicas psicológicas, así como las psicoterapias suelen constituir la primera línea de tratamiento, mientras que los medicamentos no son efectivos para atacar el núcleo de la condición, sino que en algunos casos se utilizan para aliviar algunos síntomas puntuales, como aquellos que sirven para estabilizar el ánimo, reducir la agresividad y otros síntomas.
En lo concerniente al diagnóstico, también es necesario diferenciar el TLP de otros cuadros que presentan características similares, entre otros, el Trastorno Bipolar, el Trastorno de Personalidad Narcisista, los trastornos depresivos, los de ansiedad, los derivados del consumo de sustancias, el Trastorno por Estrés Postraumático, y otros, entre los que se cuentan las distintas manifestaciones autistas.
Similaridades
Un primer punto a considerar es que se trata de dos trastornos que no son excluyentes, por lo que ambos pueden concurrir. Un estudio de 20224 halló que sobre 161 pacientes diagnosticados con TEA en la edad adulta, el 15% había sido diagnosticado más temprano con un trastorno de la personalidad.
Entre los puntos en común que dificultan la diferenciación se encuentra que en los dos existe una cierta percepción de abandono, sea la misma real o no.
También poseen un sentido difuso de sí mismos, lo que es más frecuente en las personas con TLP que en los portadores de autismo, aunque entre estos últimos los hay que son capaces de disimularlo, aunque no de evitarlo.
Se reporta que unos y otros suelen tener sentimientos crónicos de vacío, que en algunos autistas se da sobre todo cuando no están absorbidos por alguna tarea.
Un punto central en los TEA, como son las dificultades sociales, asimismo es frecuente en los que portan el trastorno de personalidad límite, ya que sus características de personalidad interfieren seriamente en sus relaciones. Esto deriva en que en ambos universos se experimenten problemas para concretar y mantener las relaciones humanas, aportando inseguridad e inestabilidad a las vinculaciones con otros.
La disforia de género (sensación de incomodidad o angustia que pueden sentir las personas cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer o de las características físicas relacionadas con el sexo), aunque, según algunos especialistas, son más frecuentes en el TLP, también se reportan en las personas con autismo.
Por su parte, aunque en distintas proporciones, ambas poblaciones presentan riesgos en lo que respecta a desórdenes alimenticios, adicciones y consumo de sustancias, propensión a ser víctimas de abusos, mayor tendencia al suicidio que la población general y autolesiones.
Otro síntoma nodal de los TEA, como los intereses restringidos y los comportamientos repetitivos, también se dan en el otro grupo.
Como puede observarse de estas concurrencias y de otras, distinguir uno de otro y lograr un diagnóstico diferenciado cuando ambas condiciones no concurren suele resultar dificultoso (asimismo cuando lo hacen), y más cuando muchos de estos síntomas comunes también se dan en otros trastornos de la personalidad, tal vez debido a que, además, uno y otro campo presentan una significativa variedad de expresión cualitativa y cuantitativa entre sujetos.
Las diferencias
Una primera cuestión, y no menor, refiere al tiempo de eclosión de los síntomas, dado que mientras que los diferentes TEA son congénitos, es decir, aunque muy difíciles de apreciar durante los primeros años, las nuevas herramientas diagnósticas muestran que ya están allí al momento del nacimiento, los del TLP parecen más tardíamente, en muchos de los sujetos alrededor de la época de la pubertad o de la adolescencia.
La personalidad es otro diferenciador. Los diagnosticados con autismo son constantes en cuanto a sus rasgos, los que difieren entre distintos sujetos, pero son siempre los mismos en cada persona. Los del trastorno límite, por su parte, son fluctuantes, ya que, como su nombre lo indica, lo que se encuentra alterado es precisamente la personalidad.
Si bien los problemas de sociabilidad afectan a los portantes de ambos trastornos, los síntomas del autismo en este sentido tienden a la evitación, mientras que en los que se comparan pueden darse conductas marcadamente antisociales permanente o transitoriamente, puesto que es posible que se alterne con otras de necesidad de vincularse con otros.
Por otro lado, conductas habituales en los diagnosticados con autismo, tales como los problemas sensoriales (hiper o hiposensibilidad), la recurrencia a estereotipias y a la autoestimulación, la honestidad casi brutal en situaciones que requieren tacto, la focalización casi exclusiva en determinados intereses, los problemas para establecer contacto visual, las serias dificultades para elaborar el lenguaje figurativo y otras no se observan en quienes tienen alteraciones de la personalidad o, si algunas de ellas están presentes, su intensidad es mucho menor.
A su vez, aquellos con TLP, usualmente víctimas de abusos o de negligencias significativos, quienes muestran labilidad emocional, presentan una hiperreacción ante desaires y amenazas imaginarias o reales, evidencian una inestabilidad conductual notoria, están aquejados por sentimientos de vacío que buscan llenar con comportamientos temerarios y cargan con problemas de identidad evidentes, no comparten estos síntomas, en general, con las personas con autismo.
Otra de las diferencias significativas es que, mientras que algunos autistas (sobre todo los que en algún momento se nominaron como de alto rendimiento) pueden desarrollar estrategias para tratar de ocultar sus problemas, en aquellos portadores de los trastornos límite de la personalidad suele darse una mejora real y, accediendo al tratamiento que resulte adecuado a cada sujeto y de acuerdo con la gravedad de su condición, los síntomas pueden reducirse a una expresión mínima.
Para terminar
Como puede observarse, la concurrencia de ambos trastornos en un número significativo de pacientes, así como el solapamiento de síntomas, conspiran para la obtención de un diagnóstico certero y en el menor tiempo posible, por lo que las recomendaciones son que, al menos en los casos dudosos, se recurra a profesionales experimentados que acorten la espera, para que se acceda al tratamiento correspondiente lo antes posible, con los beneficios que ello conlleva.
Un aspecto a considerar es que tanto en una como en otra condición es necesario tener en cuenta, además del bienestar del propio paciente, el de quienes lo rodean, ya que la convivencia con los portadores de estos trastornos suele implicar desafíos y problemas que deriven en estrés y otras problemáticas. Ayudan la terapia individual o de grupo y la comunicación con otras personas que estén atravesando circunstancias similares. También lo hace la comprensión y el soporte de la familia extendida y de los seres que conforman el mundo de las relaciones.
