El síndrome y sus consecuencias
Su nombre se debe al neurólogo francés Georges Gilles de la Tourette, uno de los primeros en describirlo, lo que aconteció en 1885.
Se trata de un trastorno neurológico cuya primera manifestación suele ocurrir durante la infancia o a más tardar en la adolescencia y muy raramente acontece después de los 18 años. Las edades más corrientes de eclosión se reportan entre los 2 y los 15 años, mientras que los casos más numerosos se verifican alrededor de los 6. Afecta a algo así como a 1 de cada 160 nacidos vivos.
Los primeros síntomas observables tienden a ser movimientos involuntarios (es decir, tics) en el rostro, los brazos, los miembros inferiores o en el tronco, con mayor frecuencia por parte de los faciales (parpadeos, contracciones de la nariz, muecas y otros), aunque luego pueden reemplazarse por otros en otras partes del cuerpo o es posible que los mismos se sumen a los ya existentes. Algunas personas pueden acompañar estos movimientos con fonaciones sin intervención de la voluntad, lo que es otra de las características del Síndrome de Tourette (ST).
Estas vocalizaciones consisten en gruñidos, carraspeos, gritos, ladridos y otros, además de la emisión de frases o palabras consideradas como coprolalias, es decir, la utilización involuntaria de palabras obscenas o de vocablos o frases que resultan inapropiadas para el contexto social en el que son pronunciadas. A su vez, en algunas personas los signos gestuales pueden también ser obscenos, lo que se conoce con el nombre de copropraxia. Estas dos formas son las menos frecuentes (menos del 10%), pese a que se trata de las que se asocian más frecuentemente con el síndrome, puesto que suelen ser las más disruptivas y evidentes.
Otras manifestaciones todavía menos frecuentes son la ecolalia (repetición de frases o palabras emitidas por otras personas), la palilalia (reiteración de las propias) e incluso algunos portantes pueden imitar los movimientos de diversos sujetos.
Los tics se clasifican en dos formas: por un lado, aquellos considerados simples y, por otro, los complejos.
Entre los motores de la primera clase se cuentan, entre otros, los parpadeos, las sacudidas de la cabeza, el encogimiento de hombros, los movimientos de los ojos repentinos y sin objeto, las torsiones de la nariz y los movimientos incontrolados de la boca. Entre los vocales simples se hallan los resoplidos, toser, aclarar la garganta y ladrar, por citar los más usuales.
A su vez los motores complejos abarcan tocar u oler objetos, la repetición de movimientos observados, caminar siguiendo un patrón determinado, la realización de diferentes tipos de gestos sin causa, giros y torsiones del cuerpo, saltar y más. Los fónicos, por su parte, son los ya citados de las repeticiones de frases o palabras propias o ajenas y proferir obscenidas o insultos, etc.
Las diferencias entre simples y complejos tiene que ver con la cantidad de grupos musculares involucrados, en el caso de los físicos, mientras que en lo que respecta a los que se basan en vocalizaciones la oposición se verifica en que los mismos son más intensos y elaborados.
Los síntomas citados son apenas una pequeña porción de todos los posibles, los que, a su vez, son diferentes para cada sujeto y, al mismo tiempo, en algunos de ellos, los mismos varían, pasando de una manifestación a otra.
En general, los síntomas vocales están asociados y se encuentran precedidos por los motores. Incluso algunas personas manifiestan que antes de la aparición de algunos de los tics se les presentan una especie de premoniciones bajo la forma de sensaciones corporales incómodas, las que pueden consistir en cosquilleos, picazones o sentimientos de tensión. Al realizar estos movimientos, lo que sienten es un gran alivio.
Otras características de estos actos involuntarios es que, además de que pueden variar en su forma de expresión, también lo hacen respecto de su frecuencia y su gravedad, mientras que empeoran ante algunas circunstancias tales como una enfermedad, situaciones que resultan estresantes, en cuadros de ansiedad, al experimentar cansancio y también ante la presencia de emociones intensas. Igualmente suceden durante el sueño.
En lo que refiere a sus causas, las mismas permanecen inciertas. Se cree que podría deberse a una combinación de factores genéticos junto con otros ambientales. Existe la sospecha de que algunas sustancias químicas existentes en el cerebro, como la dopamina y la serotonina, podrían estar involucradas, aunque no existe certeza alguna al respecto. Tampoco se cuenta con una explicación acerca de por qué es entre 3 y 4 veces más frecuente en varones que en niñas.
Generalmente, los casos de ST son leves (56%, aproximadamente), con escasa o nula interferencia en la vida de las personas, aunque el resto (44%) se reporta como moderados o severos, con importante grado de incidencia negativa para los portadores, aunque también se sabe que en la mayor parte de los sujetos la situación mejora entre la adolescencia y la juventud, pero persiste hasta la vida adulta en el 20 al 30%, agravándose en algunos y haciéndose resistentes a las formas de tratamiento disponibles hasta el momento.
No existe cura para el Síndrome de Tourette, sino que los tratamientos disponibles apuntan a disminuir la intensidad y la frecuencia de sus manifestaciones.
Las intervenciones tradicionales son de dos tipos, las que recurren a medicamentos y las de tipo psicológico o comportamental. Las primeras consisten en el suministro de neurolépticos (sobre todo haloperidol, pimozida, risperidona y olanzapina), originalmente diseñados para tratar las psicosis, pero que han mostrado resultados positivos en el 60 al 80% de los niños tratados con ellos, por más que el ST no suele cursar con problemas psicológicos ni mentales o cognitivos en todos los casos, sino en una proporción relativamente pequeña.
Las psicológicas y las comportamentales consisten en buscar formas de atenuar los posibles disparadores de las crisis o también manejar estrategias que las eviten o reduzcan su frecuencia. Distintos enfoques psicológicos, entrenamientos conductuales, neuroestimulación, entre otros tipos de intervenciones, son las aproximaciones terapéuticas que más se utilizan. Algunas personas logran reprimirlas por su cuenta, pero su costo físico y emocional es alto.
El síndrome frecuentemente presenta comorbilidades, entre otras: problemas de ansiedad (61%), Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (52%), problemas conductuales (34%), problemas de aprendizaje (34%), retrasos en el desarrollo (26%), Trastornos del Espectro Autista (21%), depresión (20%), problemas del habla o del lenguaje (15%) y discapacidad intelectual (8%), entre las más usuales.
Por su parte, el otro factor de riesgo, además del sexual, es contar con antecedentes familiares del síndrome o de otros trastornos de tics, lo que aumenta la probabilidad de que algún otro integrante sea portador.
Investigaciones actuales
Se sabe que los medicamentos neurolépticos están asociados a efectos secundarios importantes, sobre todo en su utilización prolongada, por lo que, más allá de la aparición de nuevas drogas con menor incidencia negativa, se trata de evitar lo más posible su suministro.
Entre las consecuencias metabólicas, se encuentran el aumento de peso, hipertrigliceridemia (nivel elevado de triglicéridos que aumenta el riesgo de ACV, ataque cardíaco o enfermedades del corazón, entre otros), hipertensión e hiperglucemia. Cuando concurren todos estos factores ello se denomina Síndrome Metabólico, el cual incrementa exponencialmente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de diabetes.
Otras derivaciones usuales y menos peligrosas son: boca seca, visión borrosa, estreñimiento, mareos, somnolencia, rigidez muscular, temblores, inquietud, cambios hormonales, etc.
Es por ello que, al menos en lo referente al ST, se han buscado otras vías de tratamiento medicamentoso.
Hacia 2015 se presentó un trabajo elaborado por científicos pertenecientes a la Universidad de Nottingham, en el Reino Unido, que despertó esperanzas, al basarse en un hecho conocido: que en los tics del ST intervienen en las áreas frontales del cerebro encargadas en la acción volitiva y el control cognitivo.
A su vez, hallaron que un neuroquímico denominado ácido gamma-aminobutírico (usualmente expresado como GABA, su forma abreviada) ubicado en el sistema nervioso central es el que amortigua la hiperactividad causante de los movimientos y las emisiones vocales involuntarios característicos del síndrome (entre otras muchas funciones), al ser un regulador de la excitabilidad de las neuronas. Durante el desarrollo temprano del cerebro se producen las redes neuronales, las que requieren un equilibrio de sustancias para activar o inhibir las distintas funciones. El problema que presentaría el ST es que ese importante neurotransmisor estaría con una expresión muy baja, lo que causaría los síntomas. Los cambios que se producen en la estructura y en la funcionalidad del cerebro en muchos de los portadores con la mayor edad también explicarían las remisiones y las atenuaciones, ya que en ellos este elemento químico lograría acercarse a su cantidad óptima.
Lo que se desprende de este trabajo es la necesidad de estimular la producción de GABA como una posibilidad de cura o, por lo menos, de mejora sintomática, lo que a nueve años del descubrimiento aun se halla en vías de hallar la manera apropiada de hacerlo, por lo que todavía, pese a algunos intentos parcialmente exitosos, no se ha logrado.
Más recientemente, a comienzos del año pasado, un trabajo realizado con 153 pacientes diagnosticados con Tourette comprendidos entre las edades de 6 y 18 años, ha dado muestras de que un medicamento que suele utilizarse para tratar la disfemia o tartamudeo podría reducir la gravedad de los tics en alrededor de un 30%.
Realizado por investigadores de distintas instituciones estadounidenses, el artículo lleva el nombre de “Ecopipam for Tourette Syndrome: A Randomized Trial” y puede consultarse en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36628546/.
Si bien los efectos secundarios no son de la relevancia de los que presentan las drogas antipsicóticas, este medicamento experimental no está exento de ellos. Los más significativos fueron dolores de cabeza (15,8%), insomnio (14,5%), fatiga y somnolencia (7,9% para cada uno).
Aunque existen algunos reparos sobre el experimento (más del 90% de los participantes eran blancos y, además, los voluntarios solamente tuvieron un seguimiento de 12 semanas, con lo cual no puede asegurarse que para un medicamento que deba tomarse de por vida no existan más adelante otras complicaciones), los investigadores creen que los avances en nuevas investigaciones en esta línea darán los resultados que promete el estado actual del proyecto, por lo que habrá que esperar para dilucidar si esto se concreta.
Otra droga experimental, la denominada provisoriamente como ABX-1431, que mostró su eficacia en el control de los tics del ST en animales de laboratorio, pasa a otra fase que involucra a humanos, en una instancia en dos etapas, la primera de las cuales consiste en un estudio doble ciego en un período de 10 a 14 semanas, al que sigue uno de aquellos que recibieron la droga y no el placebo que constará de una extensión de 6 semanas más.
La sustancia referida es un inhibidor del monoacilglicerol lipasa, enzima metabólica que regula la actividad del sistema canabinoide endógeno, el cual es un entramado de comunicación intercelular. Al disminuir su expresión, ello haría que ocurriera otro tanto respecto de los movimientos involuntarios.
Con ella se busca determinar si el medicamento en cuestión es efectivo y bien tolerable para su aplicación en pacientes adultos portadores del síndrome, lo que según, el sponsor Abide Therapeutics con sede en San Diego, muy probablemente será así.
Gemlapodect es otro medicamento que se halla en instancias de prueba que busca probar su eficacia para controlar los síntomas principales del Síndrome de Tourette.
Se trata de otro inhibidor, en este caso del receptor D2 de la dopamina, un neurotransmisor cuya sobreactividad sería la que causa las consecuencias del síndrome. Se trata de establecer un balance entre la cantidad de neuronas motoras y su actividad para que se moderen los tics y, eventualmente, para que los mismos desaparezcan.
Desarrollado por Noema Pharma, con sede en Basilea, Suiza, este medicamento también serviría para el tratamiento de la tartamudez. Esta droga ha demostrado ser efectiva y bien tolerada en experiencias anteriores con adultos portadores de disfemia en niños, por lo cual las expectativas respecto del síndrome consiste en determinar su pertinencia y ajustar la dosis para su mejor utilización.
No solamente los aspectos terapéuticos son los que concitan la atención de los investigadores, sino que también lo hacen otras perspectivas, tendientes a comprender mejor y hasta a establecer las causas de este síndrome.
Una investigación actualmente en curso intenta determinar lo que entre el 50% de los niños y el 80% de los adultos portadores reportan como una sobre respuesta a los estímulos que preceden a los tics.
El trabajo, cuya sede se encuentra en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt de Nashville, está acopiando datos mediante diferentes técnicas de imágenes y otras formas de medición, para establecer cómo es que se produce esa respuesta neurofisiológica y si ello puede servir para determinar un método objetivo de diagnóstico, hasta ahora inexistente, e incluso es posible que se abran nuevas perspectivas terapéuticas.
Por su parte, el Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la Universidad de Minnesota está desarrollando un trabajo que se denomina “Cuantificación de tics en el Síndrome de Tourette”, con lo que se busca saldar el problema de la falta de elementos objetivos, cuantitativos y de herramientas que permitan medir los tics para un mejor diagnóstico y para lograr una escala confiable para mensurar la severidad de los síntomas.
Para ello se valen de tomas de imágenes en video, otras mediante computadoras y ayuda de métodos de aprendizaje automático y recolección de otros datos que involucren a un número aproximado de un millar de participantes. A su vez, se encuentran elaborando un algoritmo capaz de detectar los tics más comunes y que ello sirva para describir cuantitativamente tanto las expresiones físicas como verbales de los sujetos, lo que, al menos por ahora en teoría permitiría formas objetivas de diagnóstico, facilitaría la toma de decisiones respecto del tratamiento y permitiría cuantificar los tics en otras investigaciones clínicas.
Las reseñadas son una pequeña parte de los diversos trabajos centrados en el Síndrome de Tourette, pero existen muchos más, algunos de los cuales se reseñan en idioma inglés en https://reporter.nih.gov/search/Rb8FslCzRUKJm4RTHDsA2Q/projects.
