¿Qué es la espasticidad?
Es un trastorno motor que se produce como consecuencia de un aumento del tono muscular que hace que los músculos presenten una tensión y una rigidez inusuales, lo que repercute en la capacidad de movimiento de los individuos afectados.
Aunque no existen datos oficiales, las estimaciones indican que entre 1 de cada 500 a 1.000 personas en el mundo portan espasticidad.
El funcionamiento de la vía piramidal, responsable del movimiento voluntario, la cual comienza en la corteza cerebral y termina en los músculos, pasando por la médula espinal, se halla alterado. En la misma existen dos tipos de neuronas, las motoneuronas superiores, emplazadas en la corteza del cerebro, las cuales se conectan mediante sus axones con las inferiores, que se encuentran ubicadas en la médula espinal. Problemas en la superficie del cerebro, el tronco del encéfalo (conformado por el mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo en la parte inferior) o en la propia médula hacen que la neurona superior no actúe como debiera, por lo cual las inferiores aumentan su actividad. Eso es lo que produce la espasticidad.
Los síntomas más frecuentes que se derivan de ello son, además de la rigidez y la tensión muscular, y como consecuencia de las mismas, posturas anormales, reflejos exagerados (como el rotuliano, es decir, el del golpe de martillito en la rodilla), contracciones y relajaciones rápidas e involuntarias y otras persistentes, convulsiones, problemas con la vista, inconvenientes con la audición, cruce de piernas como si fueran una tijera, dolor y/o deformidad en las zonas afectadas, debilidad de una o varias extremidades, y otras manifestaciones que varían en intensidad y caracterización de una persona a otra. En algunos casos, las consecuencias son casi invisibles, mientras que en los más extremos el movimiento voluntario se halla prácticamente impedido. A su vez, aunque no se trata de una característica universal, sobre todo aquellos afectados con mayor gravedad suelen presentar discapacidad intelectual profunda, mientras que en los demás sujetos la misma puede no estar presente o tener una graduación diferencial.
Las afecciones de la vía piramidal conocen diferentes causas, entre otras, la estenosis espinal cervical (estrechamiento del conducto vertebral a la altura del cuello), traumatismos en la cabeza, infecciones que afecten el sistema nervioso central (enfermedad de Lyme, sífilis, HIV, tuberculosis, etc.), esclerosis múltiple, patologías neurodegenerativas, fenilcetonuria (incapacidad para descomponer el aminoácido fenilalanina), lesión en la médula espinal, accidente cerebrovascular, tumores en el cerebro o en la médula, exposición a toxinas, deficiencias de minerales o vitaminas (B12, B, cobre, etc.) y la parálisis cerebral.
En los adultos, la espasticidad se presenta con mayor frecuencia como una consecuencia de un daño cerebral adquirido, mientras que en la infancia es uno de los síntomas principales de la parálisis cerebral, resultando la patología más frecuente que la produce.
Parálisis cerebral y espasticidad en niños
La parálisis cerebral (PC) infantil, la causa más frecuente de discapacidad física en la edad pediátrica, reconoce cuatro tipos principales: espástica, discinética, atáxica y mixta.
La discinética se caracteriza por movimientos involuntarios lentos y otros abruptos de pies, manos o el conjunto de las extremidades, con lo cual la marcha es problemática, así como sentarse correctamente y otros movimientos. También puede afectar los músculos de rostro y lengua, por lo cual lleva a que algunos niños hagan muecas o babeen. Raramente existen afectaciones de tipo intelectual.
En la atáxica lo que se compromete es el equilibrio y la percepción de la profundidad, con lo cual estas personas caminan de manera inestable, mientras que también presentan dificultades para realizar movimientos rápidos o que requieren de una cierta precisión, como es el caso de la escritura, atar los cordones del calzado, asir objetos y otros.
La espástica es la más frecuente, afectando al 80% de las personas que tienen PC.
Por su parte, la mixta indica la conjunción de características de algunas de las otras. La forma más común es la que mezcla síntomas de la espástica y la discinética.
Los síntomas de la parálisis cerebral infantil espástica son los mismos que se encuentran en las personas adultas y también presentan una amplia variedad en cuanto a su grado. Entre aquellos que son más propios de los primeros años de vida se encuentran la inhibición del crecimiento longitudinal de algunos músculos y problemas que se cronifican, tales como las infecciones recurrentes del tracto urinario, el estreñimiento, fiebres y enfermedades a repetición y las úlceras por presión, también conocidas como escaras, producto de pasar mucho tiempo en la misma posición, sea acostados o sentados con o sin ayudas.
Un dato a tener en cuenta es que no se trata de una patología progresiva, por lo cual la condición no empeora con el paso del tiempo, aunque sí pueden variar sus manifestaciones.
Suele caracterizársela por la parte del cuerpo afectada, tanto en niños como a otras edades. Desde esta óptica se habla de:
1) Diplejia o diparesia espástica: la rigidez muscular se centra principalmente en las piernas y menos en los brazos (en ocasiones no los afecta en absoluto), por lo cual se compromete la capacidad para caminar, dada la rigidez de los músculos de piernas y caderas, que hacen que estas extremidades se giren hacia adentro y se crucen a la altura de las rodillas, dando la apariencia de una tijera. Más raramente la parte comprometida es la superior.
2) Hemiplejia o hemiparesia espástica: en lugar de afectarse la parte inferior o superior de las extremidades, lo que se observa es que el problema se presenta en uno de los dos lados del cuerpo, afectando la pierna y el brazo del mismo costado. En este caso, es más corriente que el problema sea mayor en la extremidad superior que en la inferior.
3) Cuadriplejia o cuadriparesia espástica: se trata del tipo de parálisis cerebral espástica más grave, ya que comprometen las cuatro extremidades y también el torso, la cara y más. Generalmente, estas personas no pueden caminar y, además, presentan otros problemas del desarrollo, entre otros, discapacidad intelectual, convulsiones, dificultades con la vista y el oído e inconvenientes para hablar.
Entre los grupos de riesgo para portar PC se encuentran los nacidos prematuramente, aquellos con muy bajo peso al nacimiento y los hijos de partos múltiples.
Diagnóstico
La parálisis cerebral espástica y las demás formas carecen de cura, aunque distintas terapias pueden mejorar la calidad de vida de las personas, potenciando sus capacidades. Ello es más efectivo si el diagnóstico es temprano, junto con la consecuente intervención de los profesionales necesarios y la atención que se reciba por parte de los seres que conforman el entorno. Para ello, es importante que se reconozcan los síntomas lo más rápidamente posible.
Antes de los seis meses algunos de los signos muestran que cuando se levanta a los bebés acostados boca arriba, les cuelga la cabeza hacia atrás; se nota el cuerpo rígido o demasiado laxo; al acunarlos en brazos se percibe que espalda y cuello se ponen tensos, como estirándose para alejarse o también se observa que cuando se los alza las piernas se endurecen y se cruzan; también aparecen temblores de brazos y piernas; irritación sin causa aparente; dificultades para succionar y alimentarse; babeo excesivo; entre otros.
Desde los seis a los diez meses, además de persistir algunos de los anteriores, se constata que no se voltean ni ruedan hacia alguno de los lados; son incapaces de juntar las manos y tampoco son capaces de acercarlas a su boca; intentan tomar objetos con una sola mano, mientras que la otra permanece inactiva, usualmente en forma de puño; no controlan movimientos de cabeza (por ejemplo, no la incorporan); no se sostienen con manos y brazos estando acostado boca abajo y más.
Después de los diez meses se acumulan otros signos: presentan un gateo anormal, utilizando solamente un lado del cuerpo, mientras se arrastra el opuesto; dan pequeños saltos en lugar de gatear; no se mantienen sentados por sus propios medios; muestran dificultades para el balbuceo y la emisión de las primeras palabras; pueden aparecer algunas deformaciones óseas y contracturas articulares; se constata la disminución de la masa muscular; escaso o nulo control de esfínteres; problemas de motricidad fina para tareas simples, entre otros.
Si bien no todos los niños logran los hitos del desarrollo a la misma edad, el retraso importante y persistente es indicio de que podría estarse ante un caso de PC o de alguna otra condición patológica, por lo cual es recomendable solicitar una evaluación profesional del bebé.
La misma se desarrolla en una serie de pasos, en los cuales se busca determinar si se han alcanzado las metas esperables para la edad y se realiza una exploración física y neurológica para evaluar el tono muscular, el balance articular, la capacidad motriz, la fuerza de las extremidades y otras cuestiones, para lo cual, además de las preguntas a los responsables, suele recurrirse a técnicas de toma de imágenes cerebrales para estudiar la actividad cerebral, así como es muy usual que se realicen análisis de fluidos de diverso tipo para descartar afecciones diferentes pero algunos de cuyos síntomas sean similares a los de la parálisis cerebral.
Algunos profesionales consideran importante la utilización de escalas para cuantificar el grado de espasticidad, de dolor y evaluar la situación funcional del paciente para reflejarlo en la historia clínica, de modo de que los distintos tratantes tengan una referencia simple y precisa del estado sanitario de la persona.
Una de las más populares y reconocidas es la “Escala modificada de Ashworth”, concebida originalmente en 1964 y modificada en 1987 para hacerla más completa.
Para obtener la puntuación en alguno de los cinco grados en que se divide, el médico realiza maniobras con las articulaciones del paciente, con lo que se evalúa la espasticidad.
La puntuación va de 0 a 4, consistiendo esa gradación en:
– Nivel 0. Sin aumento en el tono muscular (normal).
– Nivel 1. Leve aumento del tono muscular (paso libre con un mínimo de resistencia al final del rango de movimiento).
– Nivel 2. Aumento moderado del tono muscular (resistencia a lo largo de menos de la mitad del rango de movimiento).
– Nivel 3. Aumento considerable del tono muscular (resistencia a lo largo de más de la mitad del rango de movimiento).
– Nivel 4. Rigidez en flexión o extensión.
Algunos profesionales prefieren otras escalas, como las de Tardieu, la de Palisano, la de Oswestry, el Índice de Barthel o la Prueba del Péndulo de Wartenberg, entre otras, mientras que también los hay que no las utilizan, recurriendo a descripciones clínicas.
También hay disponibles escalas para medir el dolor, la marcha, la funcionalidad en cuanto a la participación social y la actividad en general, las referidas a la calidad de vida y más.
Tratamiento
En cuanto a la forma de abordar el tratamiento tras la realización del diagnóstico, incluyendo la cantidad y la calidad de los síntomas, existen dos vertientes, esto es, los tratamientos quirúrgicos y los no quirúrgicos.
Respecto de estos últimos, la Fisioterapia se vale de diferentes técnicas mediante ejercicios para el estiramiento y la contracción de los grandes grupos musculares para mejorar la capacidad de movimiento, asegurar el mejor posicionamiento en el espacio del sujeto y potenciar la movilidad articular.
Por su parte, la Terapia Ocupacional provee de ejercitaciones que trabajan con pequeños grupos de músculos con el objetivo de mejorar la fuerza y la coordinación para que el paciente pueda aumentar su capacidad en la realización de las tareas diarias.
Aquellas personas que ven imposibilitada o limitada su habla suelen recurrir a terapistas del habla, quienes proveen de estrategias para mejorar la capacidad expresiva y también la comprensiva, en caso de ser necesario.
También es frecuente que se recurra al suministro de medicación para aliviar algunos de los síntomas como complemento de las terapias ya señaladas. La oral se emplea cuando el sujeto ve entorpecido su funcionamiento diario. Los medicamentos más prescritos son el baclofeno para tratar los espasmos musculares y el dolor consecuente, lo que alivia la espasticidad; las benzodiacepinas, psicotrópico que, además de utilizarse para disminuir la ansiedad, también es relajante muscular y antiepiléptico; el dantroleno sódico, otro miorrelajante; la gabapentina, otro antiepilético y analgésico, entre otros.
Otro abordaje es el que se realiza a través de inyecciones de toxina botulínica, asimismo conocida como botox, la cual, suministrada en pequeñas dosis en los puntos en que se produce la espasticidad, impide las contracciones involuntarias. Este efecto dura cierto tiempo, normalmente 12 a 16 semanas, ya que se forman nuevos nervios sobre los que la intervención ya no tiene injerencia, por lo que hay que repetir periódicamente el procedimiento, teniendo en cuenta que existen límites para su suministro.
Es necesario destacar que todos y cada uno de los medicamentos pueden presentar efectos secundarios de distinta intensidad, sobre todo si su consumo es prolongado, por lo cual deben ser supervisados por los profesionales de la salud tratantes.
Prótesis y órtesis que ayuden a la corrección de deformidades, a la estabilidad en la marcha, a mantener las posiciones, etc., conforman estrategias muy frecuentes, así como la utilización de ayudas asistivas del tipo de sillas de ruedas, bastones y otros.
Entre los abordajes quirúrgicos, en los casos más severos, cuando los demás tratamientos no surten el efecto deseado, puede recurrirse a una pequeña bomba y un reservorio de baclofeno que se implantan a nivel subcutáneo en la pared abdominal, que va suministrando pequeñas cantidades al sistema nervioso central, reduciendo la cantidad de droga necesaria y los efectos secundarios que pueden presentarse. No se recomienda para menores de 4 años.
La rizotomía selectiva consiste en la sección de raíces nerviosas entre la región lumbar y la sacra, las que se determinen como causantes de la espasticidad. Solamente se utiliza para pacientes con una condición severa que les impida el movimiento y casi exclusivamente en aquellos portadores de PC. Es un procedimiento que se realiza desde 1913. Aunque mayormente seguro, el riesgo principal es la parálisis de piernas y vejiga, impotencia y pérdida sensorial, además de los usuales para cualquier intervención que requiera de anestesia general.
En algunos casos se recurre a neuroestimulación medular para reducir el dolor crónico de los pacientes, lo cual consiste en la implantación de electrodos comandados por un aparato ubicado a la altura de la cintura que envían pulsos eléctricos de baja intensidad al espacio epidural y/o a los nervios periféricos que transforman la sensación dolorosa en un simple y tolerable hormigueo. Los efectos no deseados son poco frecuentes, y pueden incluir daños en los nervios, lesiones pulmonares, debilidad muscular persistente y otros.
Otro procedimiento frecuente es la cirugía ortopédica, cuyo objetivo es resolver diversos trastornos del aparato esquelético y de la parte locomotriz, los que pueden afectar las estructuras óseas, los cartílagos y/o las articulaciones, contribuyendo a disminuir las consecuencias de las deformidades, los acortamientos de los músculos o de los tendones y los dolores asociados.
La disponibilidad de abordajes es numerosa y ayudan a que los individuos alcancen su máximo potencial, limitado solamente por la gravedad de su condición. Siempre se puede mejorar.
