La práctica hospitalaria en tiempos de distanciamiento
La situación sanitaria actual ha marcado un recorrido sin precedente para todos.
El término “mutaciones” escogido hace referencia a cambios o modificaciones. Pienso a estas mutaciones como inconsistentes cambios ocurridos en este contexto epidemiológico. Deleznables cambios que instalan modos de hacer, propuestas a desarrollar, vicisitudes a pensar, recursos a potenciar, imprecisiones a corregir, ordenadores que surgieron “más o menos” así ante esta situación imprevista. Y pienso también en la transformación ante los ajustes y los cambios que irremediablemente afectan nuestras prácticas profesionales, sociales y nuestros modos de actuar anteriores. Los acontecimientos se sucedieron inquietando todos los aspectos de la vida personal, las redes de contención, los apoyos psicológicos, en fin, asistimos a un cambio radical en nuestra subjetividad.
La interrupción abrupta de los encuentros presenciales en consultorio genera -y no hace falta que lo apunte- angustia, desesperación, ansiedad, pérdidas, miedo, terror, desesperanza, tristeza. Sentimientos que se reflejan en las familias, en los niños e incluso en nosotros mismos (los terapeutas). Durante el confinamiento estricto se suscitaron diversas situaciones.
Voy a referenciar esencialmente el trabajo desde la salud mental en una institución pública porque es desde allí donde ejerzo mi práctica desempeñándome como psicóloga en una unidad de rehabilitación. Así voy a intentar precisar algunas reformulaciones adaptadas a la virtualidad en el quehacer hospitalario acompañado de una revisión conceptual. Reformulaciones que en el ejercicio profesional han sido adecuadas a la situación sanitaria que aún hoy nos atraviesa para dar continuidad desde lo remoto a las consultas iniciadas con niños que padecen fallas en la constitución subjetiva.
Desde la práctica concreta pienso estas experiencias que le imprimen rasgos que son propios a mi labor en una institución pública que trabaja dentro del campo de la discapacidad. Así, el trabajo con estos niños gravemente afectados aventuró un punto peculiar: enmarcar el contexto en el que estamos inmerso -inesperado y traumático a partir de esta actual situación sanitaria- para prolongar desde la virtualidad y poder sostener algunos tratamientos emprendidos años atrás.
En tiempos de pandemia el trabajo terapéutico con niños que exhiben diversos sufrimientos subjetivos me motivó a trasmitir y evidenciar ciertas líneas en las que algunas dificultades se combinan acarreando o acentuando otras dificultades no sólo para el niño por el cual nos consultan sino también para sus cuidadores. Niños que no juegan, no hablan, con funcionamientos muy primarios, con desconexiones afectivas profundas. Niños con alteraciones en el espacio y el tiempo, que su modo de expresión es por medio de descargas impulsivas graves, con estereotipias comportamentales, niños en los que predominan severas fallas en la constitución subjetiva. En relación a las familias en su gran mayoría están expuestas a condiciones desfavorables como por ejemplo trabajo inestable, vivienda precaria, acceso al transporte público a más de 10-12 cuadras, sin cobertura social, sin certificado de discapacidad. En cuanto a las madres, específicamente, presentan estudios primarios completos sin embargo no sucede lo mismo a nivel secundario, pues quienes llegan a acceder a dicho nivel de educación formal, no logran completarlo. La gran mayoría no trabaja. Algunas tienen trabajo como empleadas domésticas sin estar amparadas bajo las leyes nacionales de derecho laboral y de trabajo. Otras trabajan en actividades callejeras acompañando a sus parejas en trabajos denominados popularmente como cartonear, cirujeos, ventas ambulantes, ferias populares. Al interior de las familias son las mujeres quienes se ocupan del cuidado de los niños asumiendo casi exclusivamente los quehaceres del hogar y el cuidado de la familia en general. Como característica poblacional son familias numerosas que comparten espacios físicos con otros miembros de la familia ampliada, con dificultades de acceso a la vivienda propia, con poca o nula interacción social en tareas y actividades de tipo recreativas o de esparcimiento.
Como psicóloga de una institución hospitalaria relatar experiencias vividas a través de una pantalla con niños que padecen problemas de estructuración en su psiquismo, es de antemano, un gran desafío.
Las ideas que aquí desarrollo son una apertura o bien un punto de partida para pensar la práctica en un hospital enlazada al incesante diálogo que acontece al interior de mi equipo interdisciplinario de trabajo. El espacio reflexivo y el pensar conjuntamente facilitó este proceso que desde la virtualidad mantenemos. Significativos obstáculos se entrecruzan interfiriendo en el quehacer terapéutico, como el lector podrá apreciar en lo precedente y al unísono en lo que sigue. Bachelard puntúa que el primer obstáculo es la experiencia. Por tanto, es a partir de esta experiencia que ya lleva 16 meses desde donde describo lo vivenciado y ensayado.
Cuando más arriba menciono el contexto lo encuadro en varias direcciones: por un lado, el contexto sanitario presente y el contexto del que provienen las familias y los niños que consultan en la unidad de rehabilitación de un hospital público. Y por otro, el contexto terapéutico deseado y las intervenciones sostenidas en otros tiempos donde el encuentro y el vínculo presencial -cara a cara- cotidiano determinan abordajes y estrategias con los niños y su entorno frente al contexto de tratamiento desde lo virtual ligado a la flagrante situación de distanciamiento.
De la continuidad a los tropiezos en la práctica hospitalaria
Así, para dar continuidad al trabajo terapéutico con mis pacientes tuve, en un primer momento, que habilitar un dispositivo móvil para a través de la pantalla poder comunicarme. No fue una tarea sencilla. Obtener un celular o dispositivo que no fuera el de uso personal desde el cual comenzar a conectarme con mis pacientes y sus familias fue considerado a partir de habilitar una línea telefónica móvil institucional que encuadre la tarea en relación a: horario, frecuencia, duración. Así la implicación institucional como encuadre es un modo de trabajo terapéutico que me remite a una práctica clínica en el ámbito del hospital con un dispositivo telefónico ligado al cambio radical que imprimió la pandemia y que asumí como profesional respetando de este modo el trabajo que venía sosteniendo en la presencialidad.
Para la atención como lo expresé esgrimí un dispositivo móvil: videollamadas, mensaje de WhatsApp por chat, mensaje de texto (en ese orden). Otros medios de comunicación como pueden ser las plataformas digitales que más conocimos a partir de esta inédita situación: Meet, Zoom, Skype, Jitsi no pudieron ser utilizadas por las particularidades de las familias que nos consultan. Esencialmente estas herramientas requieren de un aprendizaje específico para uso.
En más de 20 años de trabajo ininterrumpido en el hospital las familias que asisten al mismo lo hacen de manera personal. La presencia se constituye como eje considerable y medio privilegiado para todo pedido a la unidad de rehabilitación. Previo al aislamiento obligatorio las familias que demandaban atención no lo hacían por un dispositivo telefónico fijo -a pesar de tenerlo a disposición-. La presencialidad persistentemente caracterizó el pedido de atención. Nuestra auténtica labor como psicólogos nos remite a considerar lo que la presencialidad simboliza. Es a partir de la presencialidad y el contacto cómo comenzamos a escuchar, a relevar algunos datos, a observar, a percibir y armar figurativamente quién o por quién nos consultan, a apreciar las características usuales, el tono de voz, el aquí y ahora conmigo, etc. Así comenzamos a dar sentido a aquello expresado y aquello que produjo en nosotros como terapeutas, entendiendo todo lo que allí acontece. (…) “El psicólogo en la situación clínica intenta llegar con la ayuda de sus recursos técnicos a la comprensión de otra persona, por lo general un paciente, comprensión que lo lleva a atribuir un sentido a la conducta de esa persona. Para ello selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona, busca recurrencias, integra, intenta en definitiva que su hipótesis esté sustentada por la reiteración de datos similares que la refuercen o por la convergencia de datos que le den coherencia” (Albajari, V., 1996, 14-15). Aún hoy, la presencialidad y la consulta espontánea se encuentra restringida lo que ocasiona algunas dificultades para quienes demandan atención.
A partir del aislamiento preventivo, social y obligatorio surge una primera discrepancia.
Para algunas familias la vulnerabilidad y endeblez traspasó todo intento de abordaje clínico: falta de conexión a wifi, números de teléfonos que no coincidían con mis registros por ende interrupción del vínculo, un sólo dispositivo móvil en la familia por tanto se acotan los tiempos en la comunicación, familias que directamente no pudieron continuar con lo terapéutico, familias que tuvieron dificultades para relacionarse desde este dispositivo , familias donde armar un espacio de intimidad para generar continuidad fue imposible. Varios miembros de la familia nos hallábamos frente a la pantalla: la escena se erige en un tiempo acotado. Mayoritariamente esa escena transcurría con otros miembros de la familia también: hermanos, abuelos, tíos. Personas del entorno del niño que conviven con él. En este sentido, ello no impidió compartir la realidad familiar, no imprimió una única dirección el sostenimiento del trabajo terapéutico iniciado. Aunque esta escena trastocó y desplazó los propios tiempos del niño en tratamiento e incluso mi propio tiempo. Del mismo modo, las intervenciones en el trabajo clínico, es decir, los diferentes caminos que venía sosteniendo en la presencialidad con ese niño abrieron otros espacios. No siempre fue posible armar un encuentro a solas con el niño.
Como lo expresé más arriba armar un espacio en un lugar del hogar no siempre resultó factible. Una mamá refiere “no es posible hacer una videollamada porque este lugar lo compartimos muchos, dormimos, miramos tele, hacemos deberes, usted me entiende ¿no?”. Armar un espacio equivale a convertir ese espacio en un lugar de intervención y consulta. Lugar que no es cualquier espacio. Lugar donde se despliegan y se ponen en juego manifestaciones del orden de lo cotidiano, pero también lo singular y lo íntimo. Armar el espacio se nos presenta con alternancias al desplegar ese encuentro con el niño.
En la misma dirección, el espacio institucional además sufre modificaciones. Para fortalecer las medidas de cuidado en el sistema de salud adoptamos modalidades de atención en la unidad de rehabilitación acompañando los protocolos de acción provincial sumando así mismo las sugerencias de los colegios profesionales. Así, necesariamente se definieron espacios y circuitos institucionales para continuar la atención desde la virtualidad. El lugar físico desde donde conectarse, para algunos niños, no le era familiar. Este espacio también sufrió alteraciones. Los profesionales en el hospital cada semana teníamos designados de modo alternados turnos de ingreso y egreso, por tanto, los espacios van variando en función de la disponibilidad de los consultorios. Sumado a lo anterior, abrir diferentes espacios terapéuticos que continuaran virtualmente en una práctica interdisciplinaria apostando al trabajo subjetivo del niño tampoco escapa al encuadre adoptado en tiempos de pandemia. Las ocasiones de encuentro con el niño asumen un recorte disciplinar: se admiten dos profesionales por consultorio con distanciamiento.
Los equipos de protección personal todavía es otro elemento que encuadra nuestra tarea en la unidad. La bioseguridad para los trabajadores de la salud introduce otro elemento: el equipamiento como ropaje indispensable en la diaria a partir del cual me vínculo con el niño: traje especial, barbijo, máscara, para algunos también cofia. Como terapeuta debía anticiparme y mostrarle al niño cómo y con qué se iba a encontrar en la virtualidad. Los profesionales que tratamos con niños que padecen fallas subjetivas sabemos la importancia que como condición tienen la anticipación y la previsibilidad. (…) “El niño necesita que le cuenten lo que va suceder por dos motivos fundamentales: porque eso lo organiza, pero primordialmente porque eso lo hace sentir que el otro le está dando estatuto de sujeto, es decir, que el otro no es un ser caprichoso e impredecible y que él tiene un estatuto subjetivo y un lugar en el otro”, (Untoiglich, G., 2015, 137).
Así envío una foto a las familias para que me puedan identificar y reconocer. Esta situación produce en el niño gestos. Algunos sonríen. Otros señalan. Otros miran atónitos. Otros se sorprenden. Otros miran de reojo. Otros me evitan. Enfrentar la consulta es innegable. Me acerco y me alejo. Instalo mi voz y con ella la palabra. Así consigo con este juego un vínculo con el niño. En esta alianza voz-palabra-mirada intento ligar a la distancia.
Hay allí una labor que ofrece el terapeuta: espera -la reacción del niño-, participa -es cómplice del gesto del niño-, construye -intercambios visuales, de palabras, de juegos, de contacto, de acto- corporiza -sostiene y organiza-. Estoy para un trabajo psíquico. (…) Con niños tan comprometidos subjetivamente no se puede jugar desde afuera, ni sólo observar la escena, ni interpretar como una voz en off. El terapeuta desde adentro de una escena lúdica tiene que crear, muchas veces es inaugural en la vida de estos niños, dona ese armado subjetivamente (Untoiglich, G, 2015, 133).
De la incertidumbre al trabajo psíquico
En las circunstancias descriptas las intervenciones adoptaron lógicas de funcionamiento con ordenadores propios que con mucho esfuerzo intento sostener desde lo virtual. Algunos interrogantes me abordan: ¿con qué me toparé a partir de habilitar una llamada?, ¿cómo continuar con estos niños cuando hay otras determinaciones que van más allá o, quizás, a la par de lo terapéutico?, ¿cómo organizar las intervenciones construidas para ese niño prolongando el trabajo psíquico en esta particular situación?, ¿cómo contener a partir de una pantalla y posibilitar algunas transformaciones? Pantalla por medio ¿cómo vencer los desbordes, los estallidos y gritos? ¿Cómo sostener la mirada y conectar con el niño?, ¿cómo devolver un gesto donde el movimiento es el que se impone y no el lenguaje? ¿Durante cuánto tiempo nos sostendremos virtualmente?
Episodios o circunstancias inesperadas como las que estamos transitando me convocan a montar estrategias de abordajes.
Las experiencias que muestro son recortes del trabajo terapéutico que intento trasmitir en ocasión de esta coyuntura particular dando continuidad desde otro espacio y en otro tiempo al quehacer hospitalario. No pretendo para estas experiencias abrir un estudio o análisis clínico sino ejemplificar cómo estando a la distancia intento promover una labor psíquica que implica pensar la complejidad de situaciones que presentan algunos niños y niñas alojando y acompañando la biografía de vida.
Primera Viñeta: conexión y Gestos
En una primera comunicación la mamá de Alejo me manda fotos donde visualizo una mesa con varios elementos: libros, lápices, hojas, tazas, carpetas, etc. también observo un televisor, un sillón enfrente. Alejo de ocho años está en esa escena. Luego cuando realizo la primera videollamada aparece la imagen de Alejo, el televisor o la radio están encendidos -es-cucho ruido, música, otras personas que hablan a la lejanía-. Alejo no se vincula. No mira. A partir de estos elementos pongo en juego una conexión y comienzo a establecer un vínculo. Como terapeuta comienzo a tararear la música que escucho repitiendo y acompañando la música con movimientos corporales. Alejo me sigue, inventamos ese juego a partir del movimiento y las palabras y sobre esos elementos creamos “nuestra producción”. (…) La meta es ayudarlos a salir del encierro en el vacío a través de la conexión con sus estados afectivos, manifestados a través de ruidos y silencios, y a través de la creación de un ritmo compartido. (Janin B., 2013, 92).
En otro momento me envían un video de Alejo donde lo observo bailando con mucho placer, risas y gritos, a la par hay otras personas de su entorno acompañando la escena, moviéndose al compás de la música. En Alejo el cuerpo me habla de sus gestos, de la expresión de sus emociones y afectos, del movimiento, de lo que comunica con su cuerpo. (…) El ni-ño suele expresar con su cuerpo emociones o situaciones de conflicto que no consigue simbolizar en juegos y dibujos y que son el remanente de una actividad lúdica que comenzó siendo un juego con el cuerpo (Aberastury, A., 1972 16-17). Para esa sesión recupero el video. Tiene un destinatario, se dirige a mí, hay una reciprocidad y un trabajo lúdico. Hay un protagonista que es mirado. (…) La mirada es un gesto, el mayor de los gestos. La mirada palpa, empuja, detiene, sostiene, traspasa. Mirar es poner el cuerpo (Calmels, D.,2009, 56). Aquí la singularidad se vehiculiza en el cuerpo, en los gestos, en lo que comunica, en los intercambios de posturas y miradas. Para Winnicott el jugar no tiene un sentido que se detenga. Alejo va creando su propio juego.
Segunda Viñeta: palabras y Vínculo
El siguiente recorte atañe a Leonardo de nueve años. La familia de Leonardo participa de las entrevistas: mamá, papá y uno de sus hermanos. Me encuentro con Leonardo y trae una alfombra que tejieron en familia. Leonardo me explica cómo la confeccionaron entre todos los miembros de su familia. Me manifiesta “la seño nos dio esto”, señalando la alfombra -interpreto el material (totora)-. Interviene la mamá comentando que concurrió a la escuela y le facilitaron el material. Me cuenta que la docente en una videollamada explicó como tejerla. Leonardo agrega “acá -señalando el piso- la hicimos”. La mamá añade: “claro nos sentamos en el piso y la hicimos” “Nos gustó a todos ese trabajito”. “Él -señalando a Leo- no veía la hora de terminarla, pero nos llevó unos días”. El armado y despliegue en grupo -su familia- de esta actividad produce transformaciones: Leo no es sin los otros. Simbólicamente construyen juntos y Leo encuentra un lugar. Comienzo a visualizar ciertas conexiones, expresiones de deseos y placer se van desplegando. Comienzo a percibir que la escena que envuelve a Leo adquiere relevancia en él. Operan lazos en ese espacio de producción. Va ocurriendo una cronología: organización, tiempos de espera, deseos, concentración, palabras, sucesión y secuencia, placer, disposición, pensamientos.
Tercera Viñeta: sostén y Movimientos
Camila, de seis años, en una comunicación me muestra un dibujo. El dibujo tiene un significado para quién lo hace y también para quién lo lee. Tiene un valor gráfico y creativo. El dibujo de Camila tiene muchos colores, la hoja está llena de líneas que se superponen sin intención figurada. (…) Podemos afirmar que la posibilidad de que un dibujo sea representación de algo, se crea, en principio, a partir de otro que significa ese dibujo infantil. Es otro el que da sentido a las marcas, los trazos sueltos, los garabatos. (…) Entonces la posibilidad de conferir significado a un trazo está en gran medida determinada por la mirada de los otros sobre ese trazo. Como todo lenguaje, el del dibujo plantea el tema de la significación (Janín, B., 2013, 155). Camila toma la iniciativa. Da entidad al dibujo fabricado que emerge como producción y como trabajo. Camila no puede expresar con palabras lo que dibujó, aunque la gráfica acaba hablando de ella misma y del entorno, pues, todo dibujo habla de quién es. La gráfica es una expresión en relación a su subjetividad en comunión con su historia. Es un descubrimiento cargado de connotaciones afectivas que trasmite un mensaje: el deseo de dibujar, el deseo de “hacer”, el deseo de “anunciar” algo para alguien, el deseo de “anudar” lo psíquico.
Cuarta Viñeta: Lazo social y Trama
En el contexto de mi labor como lo narré primeramente fueron diversas las familias con alta vulnerabilidad psicosocial con las que no se pudo continuar el vínculo y sostener desde lo remoto la atención durante la cuarentena más estricta.
El trabajo colectivo y en red con las y los docentes facilitaron por fin el encuentro con las familias. Las escuelas se abren hacia mediados del año 2020 para continuar con las trayectorias educativas: se entregan cuadernillos, tareas, módulos alimentarios.
Así, los directivos y docentes intervienen. Comienzo a relacionarme con las familias luego de varios meses de encierro y de interrupción o dificultad para continuar el vínculo.
Estas acciones tenían como objetivo prolongar la labor terapéutica, sin embargo como lo expresé no pude sostener el contacto virtual. Igualmente, a la distancia y de modo personalizado sostuve el lazo social si bien con otros recursos. Las familias con turnos asignados presencialmente concurrieron a la unidad donde las recibí y brindé un espacio de contención. Compartiendo y articulando algunos procesos conseguí acompañar e implicar a las familias. Las características y las dificultades de algunas familias se fueron sorteando. Estas intervenciones subjetivas giran en torno a la escucha, el dar, el recibir, la presencia, el apuntalar, la continuidad, las prácticas de cuidado.
La labor en el quehacer terapéutico articula la clínica, lo social y lo subjetivo con lo escolar dando lugar a experiencias de acompañamiento que se despliegan y se sustentan en una trama particular donde se tejen historias para el encuentro. Estas experiencias posibilitan acciones e intercambios, favorecen otros modos psíquicos de estar.
Consideraciones finales
Cada niño y niña fue tejiendo un armado singular extendido en el espacio terapéutico durante tantos meses de pandemia.
Habilitar la prolongación desde lo remoto en un hospital fundó ese lugar subjetivo, pues, el deseo se ubicó a partir de la sorpresa, lo creativo, lo impensado, lo que nunca imaginamos, lo que no estuvo antes. Habilitar una prolongación desde la distancia abrigó acontecimientos significativos.
Las experiencias que referencio son producciones efectivas mediatizadas por palabras, juegos, ruidos, miradas, gestos, movimientos, espacios, cuerpos, ritmos, enlaces, circuitos, acciones, historias… que se despliegan y se expresan envolviendo la realidad psíquica de diferentes funcionamientos.
Las experiencias que relato son vivencias de material psíquico porque es un modo en el que los niños y niñas dicen y expresan con sus juegos, gestos, movimientos, dibujos lo que les pasa.
Las experiencias citadas otorgan sentido al quehacer clínico en tanto organizan una realidad para el niño: acompañarlos en sus avatares instaurando otras lógicas posibles.
Prolongar el trabajo psíquico en esta particular situación sanitaria es implicarnos en la tarea, vincularnos y fundirnos en el “ser” del niño.
Las modificaciones a las que asistimos en esta particular situación pandémica abren otros modos de intervención. Posicionarse y conectar a “la distancia” produce efectos.
Nuestra tarea desde un hospital es adecuar diferentes escenas para que emerja lo propio del niño y también lo propio del terapeuta.
Nuestra tarea hospitalaria es posicionarnos siempre teniendo en cuenta lo complejo que es el trabajo con niños que sufren fallas en su constitución y la incidencia del contexto en que están inmersos. Desde allí es el trabajo psíquico y el sostenimiento ético y legal necesario.
Las experiencias y el trabajo terapéutico asumido e incesante a partir del aislamiento en un primer momento y luego por el distanciamiento social son prácticas que orientan y alimentan mi función como psicóloga favoreciendo procesos singulares enmarcadas en prácticas de cuidado.
Analía Zapata*
* Analía Zapata es Psicóloga. Jefe de Sector Área Cognitivo-Sensorial. Unidad de Rehabilitación Dr. Antonio Pizzi. Hospital Provincial Gumersindo Sayago. Ciudad de Santa Fe. Docente Titular de la Cátedra Técnicas de Evaluación Psicológicas. Docente Tutor de Prácticas Profesionales Supervisadas. Área Clínica. Clínica de la Discapacidad en el Trabajo Interdisciplinario. Universidad Católica de Santa Fe.
E-mail de contacto: azapataguarda@hotmail.com
Bibliografía:
– Aberastury, A. (1962) El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones. Buenos Aires: Troquel.
– Albajari, V. L. (1996) La Entrevista en el Proceso Psicodiagnóstico. Buenos Aires: Psicoteca.
– Calmels, D. (2009) Infancias del Cuerpo. Buenos Aires: Ediciones Puerto Creativo.
– Janin, B. (2011) El sufrimiento psíquico en los niños. Buenos Aires: Noveduc.
– Janin, B. (2013) Intervenciones en la clínica psicoanalítica con niños. Buenos Aires: Noveduc.
– Janin, B y Otros (2013) La patologización de la Infancia. Problemas e intervenciones en la clínica. Buenos Aires: Noveduc.
– Janin, B (2018) Infancias y Adolescencias patologizadas. La clínica psicoanalítica frente al arrasamiento de la subjetividad. Buenos Aires: Noveduc.
– Untoiglich, G (2015) Autismos y otras problemáticas graves en la infancia. La clínica como oportunidad. Buenos Aires: Noveduc.
– Vasen, J (2011) Una nueva epidemia de nombres impropios. El DSM-V invade la infancia en la clínica y las aulas. Buenos Aires: Noveduc.
– Winnicott, D (1988) Realidad y Juego. Buenos Aires: Gedisa.
